議(yì)題起因

　　近年來,“看病難、看病貴”問題一直飽受诟病。承載着13億人健康希望的新醫改于2009年4月啓動。作爲百姓看病就醫重要載體的公立醫院改革,被認爲是(shì)醫改五項重點工作中最難推進的一項改革,引起了社會強烈關注。

　　“兩難”求解

　　●如何既強化公立醫院的公益性,又(yòu)激發公立醫院的内在活力?

　　●如何既保證醫護人員(yuán)的收入水平,又(yòu)能切實解決“看病貴”痼疾?

　　●如何在醫學本身有局限的情況下,化解日益嚴重的醫患糾紛?

　　●訪談嘉賓:中華醫學會黨委書(shū)記、教授 饒克勤

　　●訪談記者:金振娅

　　記者:導緻我國公立大醫院“看病難、看病貴”最主要的原因是(shì)什麽?

　　饒克勤:其實世界各國大醫院普遍存在這個問題,在我國這個問題更爲複雜(zá):

　　從需方角度來說,随着我國經濟社會的快速發展和生活方式的迅速轉變,城鄉居民的疾病結構發生了根本轉變,心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢(màn)性疾病已經成爲常見(jiàn)病、多發病。目前,我國各種慢(màn)性病現(xiàn)患人數達到2.7億,并且每年還以1700萬的速度增加。這些慢(màn)性疾病診斷和治療主要依賴城市大醫院和先進的技術手段,大多數慢(màn)性病是(shì)終生治療。

　　同時,據國際組織測算,我國每年衛生總費(fèi)用僅占世界衛生總費(fèi)用的2.8%,基本解決了13億人的疾病和健康問題。這一方面說明我國健康投入效果不錯,另一方面也說明我國對衛生的投入低。長期以來,我國衛生總費(fèi)用占GDP比重不足5%,世界平均爲9.7%、發達國家爲11%、美國爲16%。近幾年國家探索建立覆蓋城鄉的基本醫療保障制度,覆蓋人群超過90%,很大程度上釋放(fàng)長期以來被抑制的醫療需求。同時經濟快速發展,群衆負擔能力增強、期望值增加,促使醫療需要有效轉化爲需求。2005年至2010年,我國門診量從40億升至近60億,增加50%,住院人數由6千萬人次上升至1.2億,增加了一倍。

　　從供方角度來講,醫療衛生事業發展嚴重滞後經濟發展和群衆需求。2005年至2010年五年間,我國GDP增長了1.2倍,而我國執業(助理)醫師僅增加16.1%(每千人口醫師數僅增加9.4%)、醫院床位數僅增加32%(每千人口醫院床位數僅增加27%)。同時,公立醫院的體制機制還沒有轉變,國家對醫院撥款占醫院總收入的比例不足10%,醫院按照診斷治療項目和藥品加成收費(fèi)作爲補償,醫院、醫生收入與開據的診斷治療項目和藥品的多少挂鈎,過度診療、大處方等誘導需求的現(xiàn)象時有發生,也加劇了“看病貴”的問題。

　　還有一點,我國尚未建立起一個有序的醫療體系,各級醫院和基層醫療機構缺乏分診機制和轉診流程,導緻醫院越大看病越難。

　　記者:公立醫院改革究竟改什麽?

　　饒克勤:國家把公立醫院改革的目标定位在回歸公益性,調動醫務人員(yuán)積極性。我覺得公立醫院改革有兩個層面的問題,一是(shì)在宏觀層面,是(shì)改革政府管理公立醫院的手段和方法,即改革政府治理;二是(shì)在微觀層面,是(shì)加強公立醫院的内部管理,提高公立醫院的績效。

　　重點談談宏觀層面,國家提出管辦、政事、醫藥、非營利和營利“四個分離(lí)”,實際上就是(shì)公立醫院體制機制改革,這是(shì)世界各國共同面臨的難點。主要難點就是(shì)回歸公益性與管辦、政事分離(lí)的關系問題。目前,我國公立醫院所有權是(shì)國家,但(dàn)舉辦主體多樣(政府、軍隊、企業、學校等)。

　　出資人不明确，也就是(shì)實施公益性的主體不明确。大家問我，什麽叫做“公益性”？其實我也答不完整。我給你舉個例子——我們乘坐公共汽車，成本1元，售票(piào)員(yuán)收你4角，65歲以上老人乘車免費(fèi)。讓利于百姓，就是(shì)公益！讓利多少反映了公益性大小，收4角，公益性就是(shì)60%，免費(fèi)就是(shì)福利。我了解北京市政府财政每年補貼給公共交通幾百億元。很明顯，政府是(shì)公交公司舉辦主體或出資人，是(shì)公交公益事業的責任主體，而公交公司是(shì)政府實行公交公益性的載體，它與舉辦主體的關系是(shì)契約關系。公交公司必須講成本、講核算、講績效、講多勞多得，才能調動員(yuán)工的積極性。

　　當然，公立醫院與公交公司有較大區别。最大區别在于醫療行業的特殊性和自身規律。比如疾病的不确定性、醫患信息的不對稱性、醫療技術的有限性、利益關系的複雜(zá)性等。也就是(shì)說，醫療服務領域存在諸多的市場失靈，這也是(shì)現(xiàn)階段導緻看病難、看病貴的深層次的原因。彌補和矯正醫療服務領域的市場失靈應該是(shì)公立醫院改革的重點之一。

　　從世界各國來看，政府對公立醫院治理主要體現(xiàn)在五個重點領域：一是(shì)建立可持續性的籌資體制；二是(shì)建立科學的支付制度；三是(shì)規範醫療服務的流程；四是(shì)加強規制和監管；五是(shì)弘揚醫學職業精神，構建和諧醫患關系。我認爲，借鑒國際經驗，改革和完善政府治理，是(shì)現(xiàn)階段公立醫院改革的本質。

　　記者：“醫藥分開”是(shì)改革中無法規避的環節，“過度診療”引發了患者對醫院的強烈不滿，如何有效控制醫療費(fèi)用的過快上漲？

　　饒克勤：目前，我國醫院生存和發展的經濟來源主要靠按藥品加成收費(fèi)和按檢查治療項目收費(fèi)。其中，50%來自于藥品。而且越到基層，依賴藥品加成的機制越突出。我當醫生的時候，開什麽檢查治療項目、開什麽藥品和多少藥量，與自己收入不挂鈎，行醫行爲與我的技術水平相(xiàng)關。進入市場經濟時代，爲了調動醫務人員(yuán)積極性，這些補償機制與個人收入挂鈎，不可避免導緻醫療行爲改變，比如經常可以看到的“三素一湯”——抗生素、維生素、激素加入葡萄糖注射液裏的靜脈輸液，就是(shì)追求多一點“藥品加成”。抗菌素、激素的廣泛使用或濫用，有怎樣的潛在危險，學醫的同志們都清楚。

　　這實際上是(shì)一個支付制度的安排問題。按藥品加成、按檢查治療項目收費(fèi)是(shì)目前國際上最落後的支付方式，不能回避市場失靈的影響。目前，國際上探索按人頭、按病種、按床日、按總額預算以及多種支付方式的有機結合，形成政府、醫保、個人對醫院的支付制度。如按病種付費(fèi)，即一個闌尾炎手術患者，支付給醫院的費(fèi)用是(shì)一個定額，極大限制“過度診療”的發生。目前，我國衛生部在全國推行臨床診療規範，實施臨床路徑，規範行醫行爲，很大程度是(shì)實施支付制度改革的前奏。符合國家診療規範、臨床路徑的醫療費(fèi)用應該是(shì)合理成本，實施起來還有一個過程，必須與嚴格的監管有機結合。同時，還應加強醫德醫風教育，強化醫生的職業精神。國際上通行的做法是(shì)加強行業自律，不 僅僅靠政策法律來規範。

　　記者：目前，醫患糾紛發生的頻(pín)率似有上升趨勢，如何化解這一矛盾？

　　饒克勤：應該說，85%的醫患矛盾是(shì)由醫療差錯或醫療事故引發的。上面談到疾病的不确定性、個體差異性、治療方法的有限性等多種影響因素，醫療差錯或事故是(shì)不可避免的。即使在美國住院患者中，醫療差錯、醫療事故的發生概率也在8%至10%。我國目前每年約有1.4億例住院患者，如果按這一比例，每年也會有1200萬例類似情況發生。

　　由此看來，醫學是(shì)有局限的，醫生是(shì)高風險、高責任的職業，必定存在很大風險。目前，醫患糾紛的頻(pín)發、醫患關系下滑，說明我國醫療差錯或醫療事故的防範機制、醫療矛盾或醫療糾紛的協調機制、和諧醫患矛盾的政策環境有待于進一步強化。

　　其實很多方面值得借鑒。例如，前幾年大街上出現(xiàn)争吵不休、大打出手的聚衆場景，許多是(shì)由于兩車相(xiàng)碰。現(xiàn)在有了交通事故保險，如果發生一般性交通事故，不需要争吵，打電話(huà)叫交警和保險公司。強制性交險和志願保險的結合，分攤了風險。

　　遺憾的是(shì)，這方面還沒有引起社會的關注。如果在門診、住院繳費(fèi)和報銷項目中繳納一點醫療風險保險，醫院、醫生執業時也交納一定的職業保險。建立一種風險分擔機制，不僅可以降低患者就醫、醫生行醫的風險，更能有利于促使和諧醫患關系。

　　饒克勤教授簡介：

　　中華醫學會黨委書(shū)記，國家信息化專家委員(yuán)會委員(yuán)、中國衛生信息學會副會長、衛生部衛生政策專家委員(yuán)會委員(yuán)、衛生部疾病預防控制專家委員(yuán)會副主任委員(yuán)、教授、博士生導師。主要從事生物統計、流行病學、衛生經濟學、衛生信息、公共衛生管理和衛生政策研究。曾在美國霍普金斯大學公共衛生學院做博士後，哈佛大學公共衛生學院做客座研究員(yuán)。擔任多次“國家衛生服務調查研究”項目負責人、國家“八五”至“十一五”多項醫學科技重大攻關課題負責人等。