一、哪些人員(yuán)應該參加城鎮職工基本醫療保險？
濰坊市行政區域内的城鎮所有用人單位，包括城鎮各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員(yuán)，以及城鎮個體經濟組織業主及其從業人員(yuán)、自由職業者、靈活就業人員(yuán)等。
二、城鎮職工基本醫療保險費(fèi)如何繳納？
城鎮職工基本醫療保險費(fèi)由用人單位和職工（退休人員(yuán)個人不繳納基本醫療保險費(fèi)）雙方共同繳納。
職工個人繳費(fèi)按本人上年度月平均工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。繳費(fèi)工資低于全市上年度在崗職工月平均工資總額60%的，以在崗職工月平均工資總額的60%爲基數繳納；超過300%的部分不計入繳費(fèi)工資基數。用人單位繳費(fèi)以本單位全部職工繳費(fèi)工資之和爲基數，按7%繳納。
凡參加濰坊市城鎮職工基本醫療保險的人員(yuán)，均應參加大額醫療保險。大額醫療保險費(fèi)由單位或個人承擔，按每人每年90元的标準籌集，由用人單位于每年的4月底前一次性按基本醫療保險管理範圍向社會保險事業管理中心繳納。退休人員(yuán)的大額醫療保險費(fèi)，經單位申請，可由社會保險事業管理中心在每個醫療年度初始之月，從退休人員(yuán)養老金賬戶中一次性扣繳。
公務員(yuán)醫療補助按單位職工工資總額的2.5%籌集，由單位承擔。
三、醫療保險卡個人賬戶如何計算？
1.在職人員(yuán)個人賬戶包括：
①職工按本人工資2%繳納的部分；
②用人單位繳納的基本醫療保險費(fèi)的一部分：職工不滿45周歲的按本人繳費(fèi)工資1%劃入的部分；45周歲以上（含45周歲）的按本人繳費(fèi)工資2%劃入的部分；
③參加公務員(yuán)醫療補助的，按個人繳費(fèi)工資1%計入的部分；
④個人帳戶的利息。
2.退休人員(yuán)個人賬戶的資金來源包括：
①退休人員(yuán)以其上一醫療年度最後一個月統籌支付的養老金爲本醫療年度基數，不滿70周歲的按5%劃入，70周歲以上（含70周歲）的按6%劃入的部分；
②參加公務員(yuán)醫療補助的，按其養老金1%計入的部分；
③個人帳戶的利息。
四、在本地醫院看病如何辦理手續？費(fèi)用如何報銷？
參保人員(yuán)在定點醫院住院應通過身份證和醫保卡與醫院身份确認之後辦理聯網手續。因醫保卡丢失或者身份證丢失等原因造成醫院無法聯網時，需攜帶參保人員(yuán)相(xiàng)關的住院證明和身份證明等材料到市社會保險事業管理中心一樓大廳職工醫保窗口開具聯網證明，醫院再辦理聯網手續 (凡未辦理聯網住院發生的醫療費(fèi)用，醫療保險統籌基金不予支付)。
出院結算費(fèi)用時，若單位欠繳醫療保險費(fèi)，其住院醫療費(fèi)先由參保人員(yuán)全額承擔，形成暫緩。如單位按規定在三個月内補齊所欠繳的醫療保險費(fèi)，發生的暫緩報銷醫療費(fèi)按規定給予報銷；如單位欠費(fèi)在三個月以上的，欠費(fèi)期間發生的費(fèi)用不予報銷。暫緩報銷在每月10日前到市社會保險事業管理中心一樓大廳職工醫保窗口辦理。報銷時需提供的材料：醫院出具的醫療費(fèi)用結算單、專用收費(fèi)票(piào)據原件、病人醫保卡和身份證。如他人代辦，代辦者還需出具本人身份證。材料齊全的無特殊情況當日内辦理完畢。
在定點醫院發生的符合規定的住院醫療費(fèi)用，納入醫療保險基金支付範圍。根據醫院的不同等級确定相(xiàng)應的起付标準和支付比例。在社區衛生服務機構及一、二、三級醫院發生的住院醫療費(fèi)用，首次住院起付标準分别爲400元、500元、700元、900元，年度當中第二次住院起付标準降低100元，從第三次住院開始，不再設置起付标準；起付标準至基本醫療保險統籌基金最高支付限額部分，基本醫療保險統籌基金對在職職工支付比例分别爲93%、88%、86%、84%，對退休人員(yuán)支付比例分别爲96.5%、94%、93%、92%，其餘費(fèi)用由個人負擔。
參保人員(yuán)一個醫療年度基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額爲6萬元。超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費(fèi)用，大額醫療保險基金支付90%。大額醫療保險基金年度最高支付限額爲24萬元。
五、外地住院需要辦理什麽手續？費(fèi)用如何報銷？
（一）異地參保人員(yuán)就醫流程
1.患病需住院的，必須到選定的異地定點醫院治療，并自住院2個工作日内和出院2個工作日内電話(huà)告知(zhī)市社會保險事業管理中心醫療保險一科登記備案(電話(huà)：0536-8102867),發生的住院費(fèi)用先由患者墊付。治療終結後，由單位于每月10日前持住院費(fèi)用明細清單、住院病曆摘要複印件（加蓋醫院公章）、醫囑複印件（加蓋醫院公章）、專用收費(fèi)票(piào)據原件等材料到市社會保險事業管理中心一樓大廳職工醫保窗口申報，并按我市醫療保險有關規定（濰坊市藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及标準）審核結算。材料齊全的在收到材料後，如無特殊情況,一般在10個工作日内處理完畢。
2.患規定的特殊慢(màn)性病，經審核發給《基本醫療保險特殊慢(màn)性病門診醫療證》後，在定點醫院發生的該病種門診醫療費(fèi)用，患者先墊付。每年4月上旬由單位持門診病曆、處方、相(xiàng)關檢查化驗單、費(fèi)用明細清單、專用收費(fèi)票(piào)據原件、慢(màn)性病門診醫療證到市社會保險事業管理中心一樓大廳職工醫保窗口申報，并按我市特殊慢(màn)性病有關規定（濰坊市特殊慢(màn)性病門診用藥範圍、診療項目範圍及标準）審核結算。材料齊全的在收到材料後，如無特殊情況，一般在10個工作日内處理完畢。
（二）轉院流程
1.本地轉異地的流程
限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病症或經本地最高級别醫院專家會診仍未确診的疑難病症，應由就診的當地最高級别醫院主治醫師以上醫生填寫《濰坊市基本醫療保險異地轉院審批表》，附專家會診意見(jiàn)，醫院醫保辦審核，經主管院長審查簽字，報參保地社會保險經辦機構審批。病情危急的，可由就診醫院開具轉院證明先行轉院，并自轉院之日起兩個工作日内補辦審批手續。
向市外轉院時間最長爲兩個月，超過兩個月的，應到參保地社會保險經辦機構辦理延期手續。在外地醫院确診後，原轉診醫院可以治療的，應轉回原醫院治療，恢複期應在本地定點醫療機構治療。未經就診醫院及社會保險經辦機構審批同意而自行轉院發生的醫療費(fèi)用，統籌基金不予支付。
轉外住院發生的費(fèi)用先由患者墊付。出院後，由單位每月10日前持《濰坊市基本醫療保險異地轉院審批表》、住院病曆摘要複印件（加蓋醫院公章）、醫囑複印件（加蓋醫院公章）、住院費(fèi)用清單及專用收費(fèi)票(piào)據原件到市社會保險事業管理中心一樓大廳職工醫保窗口結算，其住院醫療費(fèi)用個人先自付10%，餘下部分再按我市醫療保險有關規定審核結算。
2.市内轉院
應由就診醫院填寫《濰坊市基本醫療保險市内轉院審批表》（一式三份），并持病人的身份證、醫療保險卡、住院病曆摘要等材料，報市社會保險事業管理中心醫療保險一科審核備案。
3.異地轉異地的醫療費(fèi)報銷
參保職工必須到選定的異地定點醫院住院，因病情需要轉院的，先由異地定點醫院開具轉診轉院證明（加蓋醫院公章），待治療結束後費(fèi)用先由患者墊付。出院後，由單位每月10日前持異地定點醫院轉診轉院證明（加蓋醫院公章）、住院病曆摘要複印件（加蓋醫院公章）、醫囑複印件（加蓋醫院公章）、住院費(fèi)用清單及專用收費(fèi)票(piào)據原件到市社會保險事業管理中心一樓大廳職工醫保窗口結算，其住院醫療費(fèi)用個人先自付10%，餘下部分再按我市醫療保險有關規定審核結算。
（三）參保人員(yuán)因公外出、法定假期、探親期間因急症在外地非定點醫院發生的住院流程
參保人員(yuán)因公外出、法定假期、探親期間因患急症在外地非定點醫院住院，住院2個工作日内和出院2個工作日内電話(huà)告知(zhī)市社會保險事業管理中心醫療保險一科登記備案(電話(huà)：0536-8102867)，非急症或未備案的，發生的醫療費(fèi)用統籌基金不予支付。出院後由單位每月10日前持醫院出具的急症證明、單位出具的情況說明（加蓋單位公章）、住院費(fèi)用明細清單、住院病曆摘要複印件（加蓋醫院公章）、醫囑複印件（加蓋醫院公章）、專用收費(fèi)票(piào)據原件到市社會保險事業管理中心一樓大廳職工醫保窗口申報，其住院醫療費(fèi)用個人先自付20%，餘下部分再按我市醫療保險有關規定審核結算。材料齊全的在收到材料後，如無特殊情況，一般在10個工作日内處理完畢。
六、參加公務員(yuán)醫療補助的女職工生育報銷流程
參加我市公務員(yuán)醫療補助單位的女職工,單位應在生育前兩周内持生育女職工的身份證、醫療保險卡、生育證原件及複印件一份，到市社會保險事業管理中心一樓大廳職工醫保窗口辦理《機關事業單位職工生育通知(zhī)單》。
（1）定點醫院生育的，女職工持《機關事業單位職工生育通知(zhī)單》到定點醫院生育，本人隻結算超出定額的部分。報銷标準：剖宮産爲3600元，非剖宮産爲2500元。低于定額标準的，按實際發生額進行結算。
（2）非定點生育的，女職工生育前兩周，所在單位持申請報告、職工身份證、醫保卡、生育證的原件及一份複印件到市社會保險事業管理中心醫療保險一科提出申請。審批同意後，生育醫療費(fèi)由本人先同醫院結算,待單位将公務員(yuán)補助經費(fèi)繳至女職工生育當月後,由單位每月10日前持申請報告、生育證複印件、出生醫學證明複印件、住院病曆摘要複印件（加蓋醫院公章）、醫囑複印件（加蓋醫院公章）、費(fèi)用清單、專用收費(fèi)票(piào)據原件到市社會保險事業管理中心一樓大廳職工醫保窗口按标準定額的70%報銷生育醫療費(fèi)。低于定額70%的，按實際發生額進行結算。
七、參加公務員(yuán)醫療補助的單位，職工有何待遇？
（1）住院報銷，公務員(yuán)醫療補助補助個人負擔部分的50%。
（2）門診慢(màn)性病，公務員(yuán)醫療補助補助個人負擔部分的30%。
（3）大額醫療保險，公務員(yuán)醫療補助補助個人負擔部分的40%。
（4）符合國家計劃生育政策的女職工生育醫療費(fèi)，公務員(yuán)醫療補助給予定額補助。低于定額标準的，按實際發生額進行結算。
（5）應繳納的大額醫療保險費(fèi)從公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)中列支，享受大額醫療保險待遇。
八、長期異地居住參保人員(yuán)如何辦理異地定點醫院？
長期異地居住的退休人員(yuán)和單位駐外機構職工可選擇不超過3家當地醫保定點醫院就醫，由單位每年3月中旬到市社會保險事業管理中心一樓大廳職工醫保窗口集中辦理。退休人員(yuán)應提供個人書(shū)面申請、身份證複印件、居住地公安機關出具的戶籍證明或臨時居住證明（期限爲一年以上），填寫《濰坊市市屬異地居住人員(yuán)定點醫院申請表》；在職職工應提供個人書(shū)面申請、身份證複印件、在外地工作證明文件原件及複印件，填寫《濰坊市市屬異地居住人員(yuán)定點醫院申請表》。
九、城鎮職工醫療保險實行最低繳費(fèi)年限制度
城鎮職工(含個體勞動者)按規定辦理退休手續并按月領取基本養老金後，其基本醫療保險累計繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男滿30年、女滿25年的，退休後個人不繳納基本醫療保險費(fèi)，按規定享受退休人員(yuán)基本醫療保險待遇。繳費(fèi)年限不足的，以退休時上年度全市在崗職工平均工資爲基數，按規定比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費(fèi)。未按規定一次性補繳的，不享受退休人員(yuán)醫療保險待遇，終止醫療保險關系。
十、城鎮參保職工如何申請辦理門診特殊慢(màn)性病醫療證？
參保職工患規定的慢(màn)性病，需提供醫院加蓋公章的住院病曆複印件、曆年來門診病曆原件、相(xiàng)關檢查化驗報告單、醫院診斷證明（惡性腫瘤需同時提供放(fàng)化療方案）、一張近期一寸照片，報所在單位，由用人單位填寫《濰坊市城鎮職工基本醫療保險特殊慢(màn)性病門診醫療證個人申請表》（一式三份）并加蓋單位公章，由單位統一組織申報。對申報Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢(màn)性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢(màn)性支氣管炎、慢(màn)性肺原性心髒病、支氣管哮喘、高血壓Ⅲ期（心、腦、腎、眼并發症）及冠心病（心功能Ⅲ級）的，參保地社會保險經辦機構于每年5月、11月受理報名，組織體檢認定；對其它病種，用人單位可随時申報，社會保險經辦機構及時組織認定。對符合條件的，發給《基本醫療保險特殊慢(màn)性病門診醫療證》（以下簡稱《門診醫療證》）。患者可選擇一家慢(màn)性病定點醫院和一家慢(màn)性病定點社區衛生服務機構就醫，一個醫療年度内不得變更。
對已取得《門診慢(màn)性病醫療證》的，社會保險經辦機構定期組織複核，不符合條件的或在連續12個月内未因該病種發生門診醫療費(fèi)用的，取消慢(màn)性病待遇享受資格。病情複發如果需要治療的，需提供近期病情材料，報單位重新申報。
十一、城鎮職工持有門診慢(màn)性病醫療證如何到就醫？
在定點醫院挂号處挂号 → 憑《慢(màn)性病門診醫療證》、本人身份證、醫療保險卡到醫院特殊慢(màn)性病病曆保管處領取本人的特殊慢(màn)性病專用病曆袋（内有專用病曆及專用處方），《慢(màn)性病門診醫療證》暫由醫院保存 → 持專用病曆袋到相(xiàng)關科室就診 → 憑處方在定點醫院劃價處劃價 → 定點醫院特殊慢(màn)性病結算窗口聯網結算（注：醫院隻收取個人自負部分）→ 藥房取藥 → 将專用病曆、專用處方及檢查、治療材料裝入專用病曆袋，交回醫院病曆保管處，同時領回《慢(màn)性病門診醫療證》。參保人員(yuán)持《門診醫療證》進行門診就醫的，在定點單位一次購藥量不得超過30天。
十二、目前，我市門診特殊慢(màn)性病病種有哪些？個人自負比例是(shì)多少？年度門診最高支付限額是(shì)多少？
門診特殊慢(màn)性病病種（41種）
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病種 |
病種名稱 |
個人自負比例 |
年度門診最高支付限額 |
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1 |
Ⅰ、Ⅱ型糖尿病 |
30% |
3000 |
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2 |
高血壓Ⅲ期（心、腦、腎、眼并發症） |
30% |
3000 |
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3 |
腦出血、腦梗塞恢複期 |
20% |
4200 |
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4 |
慢(màn)性病毒性肝炎 |
20% |
7200 |
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5 |
系統性紅斑狼瘡 |
20% |
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6 |
慢(màn)性再生障礙性貧血 |
20% |
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7 |
重症肌無力 |
20% |
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8 |
活動性肺結核 |
20% |
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9 |
多發性肌炎 |
20% |
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10 |
強直性脊柱炎 |
20% |
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|
11 |
帕金森病 |
20% |
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12 |
多發性硬化 |
20% |
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13 |
肝豆狀核變性 |
20% |
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14 |
韋格納氏肉芽腫 |
20% |
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15 |
結核性胸膜炎 |
20% |
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16 |
自身免疫性肝炎 |
20% |
7200 |
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17 |
肝移植患者術後抗排異 |
20% |
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18 |
慢(màn)性支氣管炎 |
20% |
4200 |
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19 |
慢(màn)性肺原性心髒病 |
20% |
4200 |
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20 |
支氣管哮喘 |
20% |
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21 |
精神病 |
10% |
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22 |
真性紅細胞增多症 |
10% |
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23 |
心髒瓣膜置換抗凝治療 |
10% |
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24 |
尿毒症的透析治療 |
10% |
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|
25 |
器官移植患者的抗排異治療 |
10% |
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26 |
惡性腫瘤放(fàng)、化療 |
10% |
|
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27 |
骨髓異常增生綜合症 |
10% |
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28 |
原發性血小闆減少性紫癜 |
10% |
|
|
29 |
原發性血小闆增多症 |
10% |
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30 |
運動性神經元病 |
10% |
|
|
31 |
腦垂體瘤 |
10% |
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32 |
嗜鉻細胞瘤 |
10% |
|
|
33 |
艾滋病 |
10% |
|
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34 |
冠心病（心功能Ⅲ級） |
20% |
4200 |
|
35 |
冠脈支架植入術後抗凝治療 |
20% |
7200 |
|
36 |
類風濕性關節炎 |
20% |
3000 |
|
37 |
系統性硬化 |
20% |
3000 |
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38 |
慢(màn)性腎功能衰竭 |
20% |
7200 |
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39 |
血友(yǒu)病 |
10% |
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40 |
骨髓移植術後抗排異 |
10% |
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41 |
心髒移植術後抗排異 |
10% |
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備注：濰人社﹝2010﹞30号、﹝2011﹞39号文件規定，對這41種特殊慢(màn)性病，年度内發生的門診醫療費(fèi)用作爲一次住院費(fèi)用承擔起付标準。其中，在不同級别的定點單位發生門診醫療費(fèi)用的，按照就高原則承擔起付标準(一級醫院500元、二級700元、三級900元)。參加公務員(yuán)醫療補助的，公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)補助個人按比例負擔部分的30%。
